员工团险补充医疗保险三个拒赔案例看此类理赔的细节

文 | Thea Weng

很多公司会为员工购买医保的补充医疗保险作为员工福利一部分。员工持医保卡就医后，可以向承保的保险公司索赔保单责任范围内的相关费用。作为医保的补充医疗险，保险公司对于就诊的医院和赔付责任的范畴都是有明确界定的，如果充分的了解，很可能会被拒赔。

本文通过几个真实的被拒赔案例，给各位做个讲解，帮助大家了解其中的关键点，明确理赔细节。

拒赔情形一：【医院】不在条款约定的范围内

这个情形，多见于百万医疗险、员工福利医疗保险、一般意外险、境内旅行险。

就诊医院的范围，是中国内地境内二级及以上公立医院的普通部。

某客户生病后，事先在网上查了医院的资料，属于二级医院，就放心前往就医。 治疗结束后，自行在保险公司的小程序上自助申请理赔，并按照要求收集理赔资料。 提交了资料后，没过几天就收到了拒赔通知，原因是：医院不在保险责任范围内。

所以建议客户去大三甲医院，或者大一点的区中心医院。如果仍无法确定时：

1. 可以联系保险公司或者我们确认医院是否符合保险要求；
2. 也可以关注医院的微信公众号在线咨询或拨打医院服务热线查询。

拒赔情形二：【治疗】是否是合理且必要的医疗费用

某客户做完宫外孕手术后一个月，遵从医嘱去医院挂了号做了宫外孕后输卵管通液术。

病历上直接写了，宫外孕术后1个月，要求HSG (输卵管通液术) 。

然后，申请理赔时，也被拒赔了。

原因是：病史体现的是要求 HSG，没有疾病症状。

虽然是医生建议客户做的，但并非是输卵管已经堵塞，而必须做的一次疏通手术。

那本次治疗就只是为了预防再次输卵管粘连，避免不通畅不容易受孕，没有病症也没有医疗必需性。

医疗险中，一般都会在合同条款中看到“必须且合理”的费用。简单来说就是医师处方要求的、对治疗来说是合适且必需的费用，可以很大程度上避免医疗资源的滥用。

拒赔情形三：不在保障包含范围内

某客户脊柱侧弯，去医院就诊，医生给开了理疗和外固医疗支架。

申请医疗险理赔，理疗费用赔付了，但是外固支架被拒赔了。

客户的保险福利表上有【耐用医疗设备】福利，矫正用的外固支架也属于医疗仪器器械，矫正支架也不在除外责任内，但为什么拒赔了呢？

原因就是保单涵盖的长期耐用医疗器械，只赔付保险公司列举出来的7种。外固支架并不在其中。

这个情况，确实不能赔。 保险公司把能赔的都写在了保险责任内的。责任免除只是把一些特殊情况单独列出来，强调不赔。

通过以上几个案例，我们可以清楚了解理赔中这些拒赔个案的原因。所以，我们需要了解清楚保单的责任和使用的规则，以避免误会或者造成不能成功的理赔情形发生。

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